Wunddokumentationen sind wichtig und nicht nur sinnloser Papierkram
24.02.25
Wunddokumentationen sind entscheidend, um eine optimale PatientInnen-Versorgung zu gewährleisten. Überdies profitieren alle Beteiligten des Behandlungsprozesses von einer handlungsrechtlichen Absicherung, wenn ihnen unrechtmäßige Anschuldigungen und Behandlungsfehler vorgeworfen werden und es zur Beweispflicht kommt:
Dabei kann die Wunddokumentation auf Papier oder digital erfolgen. Es besteht allerdings keine Freiwilligkeit, sondern ein gesetzliches Muss der Maßnahmen- und Ergebnis-Dokumentation (Paragraf 630f BGB).
Nachträglich änderbar sind Wunddokumentationen nur, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und der Zeitpunkt der Änderung klar ersichtlich ist. Bei Manipulation der Patientenakte, droht eine fristlose Kündigung.
Die Wunddokumentation muss auch unmittelbar nach der Behandlung erfolgen. Zudem gilt eine zehnjährige Aufbewahrungspflicht der schriftlichen oder digital verfassten Dokumentation.
Standardisierte Wunddokumentation nach Expertenstandards
Die Wunddokumentation ist zudem standardisiert vorzunehmen. Man empfiehlt für eine adäquate und qualitativ hochwertige Wundversorgung, sich den Expertenstandards für die Pflege von Menschen mit chronischen Wunden nach DNQP (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege) anzuschließen.
Eine Wunddokumentation nach Expertenstandard sollte immer mit sämtlichen Zusatzinformationen versehen sein. Dazu gehört die Wundanamnese und die eigentliche Wunddokumentation mit Wundart, Wundgröße, Wundursache, Wundgeruch, usw. Es gibt Muster-Vorlagen, die hilfreich sind, um alle wichtigen Informationen einzutragen.
Neben der verpflichtenden schriftlichen Dokumentation ist eine Fotodokumentation sinnvoll und eine visuelle Ergänzung, zur Dokumentation des Heilungsprozesses.
Vorsicht ist hierbei geboten, wenn Bildaufnahmen die Intimsphäre des Betroffenen verletzen könnten. Um nicht die Persönlichkeitsrechte der Patientinnen zu verletzen und ohne Erlaubnis Bilder zu machen, bedarf es einer Einwilligungserklärung von Patientinnen mit chronischen Wunden.
Die Aufnahmen sollten in regelmäßigen Abständen erfolgen und genauestens den Heilungsverlauf dokumentieren. Hierfür empfehlen sich verschiedene Apps wie Healico, WundDoku oder Companion, die systematisch und qualitativ hochwertig vorgehen. Dabei sind der Winkel zur Wunde, die Lichtverhältnisse und der Abstand zur Hautoberfläche wichtige Indikatoren für gute Bilder.
